門式起重機(jī)坍毀特大事端
一、事端概略
1.事端產(chǎn)生時間:2001年7月
2.事端產(chǎn)生單位:某電力建筑工程公司
3.起重設(shè)備類型:門式起重機(jī)
4.作業(yè)特點:吊裝主梁進(jìn)程
5.事端類型:坍毀
6.事端危害程度:36人死亡,2人重傷,1人輕傷:經(jīng)濟(jì)損失1億元
二、事端進(jìn)程簡介
2001年7月某日8時許,某船塢工地,由某電力建筑工程公司等單位承擔(dān)裝置的6001170m龍門起重機(jī)在吊裝主梁進(jìn)程中產(chǎn)生坍毀事端。該機(jī)軌距170m,主梁底面至軌面的高度為77m,主梁高度為10.5m,主梁總長度186m,含上、下小車后重約3050t正在裝置的主梁分別使用由龍門起重機(jī)本身行走組織、剛性腿及主梁17號分段的總成(高87m,重900多噸,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)與自制塔架作為2個液壓提高設(shè)備的承重支架,并選用某大學(xué)的計算機(jī)操控液壓千斤頂同步提高的工藝技術(shù)進(jìn)行全體提高裝置。
當(dāng)日早7時,施工人員按施工指揮的布置經(jīng)過陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)和江側(cè)(靠
近黃浦江一側(cè))卷揚機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩邊纜風(fēng)繩,現(xiàn)場測量員經(jīng)過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并經(jīng)過對講機(jī)指揮兩邊卷揚機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳
述,調(diào)整時,操控靶位標(biāo)志表里答應(yīng)搖擺20mm)放纜時,先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時,經(jīng)過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀況。經(jīng)過10余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于徹底松懈狀況。爾后,又選用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為徹底松懈狀況。約7時55分,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時,測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并移出經(jīng)緯儀調(diào)查規(guī)模,同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)歪斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并掉落,另一端的塔架也隨之傾倒。形成36人死亡、2人重傷、1人輕傷、經(jīng)濟(jì)損失1億元的特大事端。
三、事端原因
1.直接原因
在吊裝主梁進(jìn)程中,違規(guī)指揮、操作,在未采納任何安全保證辦法情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整進(jìn)程中受力失衡,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并順次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
2.間接原因
(1)吊裝工程計劃不完善、批閱把關(guān)不嚴(yán)。吊裝工程計劃中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不標(biāo)準(zhǔn)、不完全;對600龍門起重機(jī)剛性腿的規(guī)劃特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視:當(dāng)主梁提高到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一能夠預(yù)見的問題未予考慮,在此情況下如何堅持剛性腿穩(wěn)定的這一要害施工進(jìn)程更無定量的操控要求和操作方法。
)吊裝工程計劃及作業(yè)輔導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)規(guī)則程序進(jìn)行了審閱和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程計劃和作業(yè)輔導(dǎo)在重要環(huán)節(jié)上失去了輔導(dǎo)效果。
(3)施工現(xiàn)場缺少一致嚴(yán)厲的辦理,安全辦法不執(zhí)行是事端傷亡擴(kuò)展的原因。體現(xiàn)在:
①施工現(xiàn)場安排和諧不力。在吊裝工程中施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體穿插作業(yè)但沒有及時形成一致有用的安排和諧組織對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)厲辦理。在主梁提高前7天倉促成立的“600龍門起重機(jī)提高安排系統(tǒng)”,因為組織職責(zé)不明,分工不清,并沒有起到施工現(xiàn)場整體調(diào)度及和諧效果,致使施工各方不能彼此有用溝通。乙方在決定更改施工計劃、決定放松纜風(fēng)繩后,未正式告知現(xiàn)場施工各方采納相應(yīng)的安全辦法:甲方也未清晰將當(dāng)日的作業(yè)詳細(xì)情況告知乙方。導(dǎo)致了23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的員工死亡。
②安全辦法不詳細(xì)、不執(zhí)行。在擬定有關(guān)安全辦法時沒有針對吊裝施工的詳細(xì)情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全辦法,有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出清晰規(guī)則,也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行一致和諧辦理的條款。施工各方均未擬定相應(yīng)程序及指定詳細(xì)人員對會上提出的有關(guān)規(guī)則進(jìn)行詳細(xì)執(zhí)行。例如,為吊裝工程擬定的工作牌制度就基本沒有執(zhí)行。
3.主要原因
施工作業(yè)中違規(guī)指揮。施工現(xiàn)場指揮在產(chǎn)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需求更改施工計劃時,違背吊裝工程計劃中關(guān)于“在施工進(jìn)程中,任何人不得隨意改變施工計劃的作業(yè)要求如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須經(jīng)過一定的程序以保證整個施工進(jìn)程安全”的規(guī)則,未按程序編制修正書面作業(yè)指令和逐級報批,在未采納任何安全保證辦法的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事端產(chǎn)生。
四、事端結(jié)論
在吊裝主梁進(jìn)程中,施工現(xiàn)場指揮違規(guī)指揮、操作,在未采納任何安全保證辦法情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整進(jìn)程中受力失衡,致使剛性腿外側(cè)傾倒,并順次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
施工進(jìn)程中需求修正原施工計劃時,未按程序編制修正書面作業(yè)指令和逐級報批。原吊裝工程計劃不完善、批閱把關(guān)不嚴(yán),審閱和批準(zhǔn)時有關(guān)人員未能發(fā)現(xiàn)存在的問題,使得吊裝工程計劃和作業(yè)輔導(dǎo)在重要環(huán)節(jié)上失去了輔導(dǎo)效果施工現(xiàn)場缺少一致嚴(yán)厲的辦理,安全辦法不執(zhí)行是事端傷亡擴(kuò)展的原因。
五、事端預(yù)防辦法
(1)工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度,嚴(yán)厲按照規(guī)章制度辦事,堅決根絕有章不循、違章指揮,憑經(jīng)歷辦事和僥幸心理。進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時,應(yīng)當(dāng)清晰禁止其他與吊裝工程無關(guān)的穿插作業(yè),無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場,以保證施工安全。
(2)必須執(zhí)行建設(shè)項目各方的安全責(zé)任,強化建設(shè)工程中外來施工部隊和勞動力的辦理,堅決根絕“以包代管”。要重視對外來施工部隊及臨時用工的安全辦理和訓(xùn)練教育,必須堅持嚴(yán)厲的批閱程序,必須堅持先訓(xùn)練后上崗的制度,對特種設(shè)備作業(yè)人員要嚴(yán)厲考核,持證上崗。
(3)中央辦理企業(yè)在進(jìn)行重大施工前,應(yīng)主意向所在地監(jiān)管部門存案:有關(guān)部門應(yīng)加強監(jiān)督。
(4)要重視和標(biāo)準(zhǔn)高等院校進(jìn)行工程施工時的安全辦理教育。
一、事端概略
1.事端產(chǎn)生時間:2001年7月
2.事端產(chǎn)生單位:某電力建筑工程公司
3.起重設(shè)備類型:門式起重機(jī)
4.作業(yè)特點:吊裝主梁進(jìn)程
5.事端類型:坍毀
6.事端危害程度:36人死亡,2人重傷,1人輕傷:經(jīng)濟(jì)損失1億元
二、事端進(jìn)程簡介
2001年7月某日8時許,某船塢工地,由某電力建筑工程公司等單位承擔(dān)裝置的6001170m龍門起重機(jī)在吊裝主梁進(jìn)程中產(chǎn)生坍毀事端。該機(jī)軌距170m,主梁底面至軌面的高度為77m,主梁高度為10.5m,主梁總長度186m,含上、下小車后重約3050t正在裝置的主梁分別使用由龍門起重機(jī)本身行走組織、剛性腿及主梁17號分段的總成(高87m,重900多噸,迎風(fēng)面積1300m2,由4根纜風(fēng)繩固定)與自制塔架作為2個液壓提高設(shè)備的承重支架,并選用某大學(xué)的計算機(jī)操控液壓千斤頂同步提高的工藝技術(shù)進(jìn)行全體提高裝置。
當(dāng)日早7時,施工人員按施工指揮的布置經(jīng)過陸側(cè)(遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)和江側(cè)(靠
近黃浦江一側(cè))卷揚機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對內(nèi)、外兩邊纜風(fēng)繩,現(xiàn)場測量員經(jīng)過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志,并經(jīng)過對講機(jī)指揮兩邊卷揚機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)(據(jù)陳
述,調(diào)整時,操控靶位標(biāo)志表里答應(yīng)搖擺20mm)放纜時,先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩,當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時,經(jīng)過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏,直至恢復(fù)至原狀況。經(jīng)過10余次放松及調(diào)整后,陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于徹底松懈狀況。爾后,又選用相同方法和相近的次數(shù),將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為徹底松懈狀況。約7時55分,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時,測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移,并移出經(jīng)緯儀調(diào)查規(guī)模,同時還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)歪斜,直到剛性腿傾覆,主梁被拉動橫向平移并掉落,另一端的塔架也隨之傾倒。形成36人死亡、2人重傷、1人輕傷、經(jīng)濟(jì)損失1億元的特大事端。
三、事端原因
1.直接原因
在吊裝主梁進(jìn)程中,違規(guī)指揮、操作,在未采納任何安全保證辦法情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整進(jìn)程中受力失衡,致使剛性腿向外側(cè)傾倒,并順次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
2.間接原因
(1)吊裝工程計劃不完善、批閱把關(guān)不嚴(yán)。吊裝工程計劃中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗算資料不標(biāo)準(zhǔn)、不完全;對600龍門起重機(jī)剛性腿的規(guī)劃特點,特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視:當(dāng)主梁提高到47.6m時,主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一能夠預(yù)見的問題未予考慮,在此情況下如何堅持剛性腿穩(wěn)定的這一要害施工進(jìn)程更無定量的操控要求和操作方法。
)吊裝工程計劃及作業(yè)輔導(dǎo)書編制后,雖經(jīng)規(guī)則程序進(jìn)行了審閱和批準(zhǔn),但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題,使得吊裝工程計劃和作業(yè)輔導(dǎo)在重要環(huán)節(jié)上失去了輔導(dǎo)效果。
(3)施工現(xiàn)場缺少一致嚴(yán)厲的辦理,安全辦法不執(zhí)行是事端傷亡擴(kuò)展的原因。體現(xiàn)在:
①施工現(xiàn)場安排和諧不力。在吊裝工程中施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體穿插作業(yè)但沒有及時形成一致有用的安排和諧組織對現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)厲辦理。在主梁提高前7天倉促成立的“600龍門起重機(jī)提高安排系統(tǒng)”,因為組織職責(zé)不明,分工不清,并沒有起到施工現(xiàn)場整體調(diào)度及和諧效果,致使施工各方不能彼此有用溝通。乙方在決定更改施工計劃、決定放松纜風(fēng)繩后,未正式告知現(xiàn)場施工各方采納相應(yīng)的安全辦法:甲方也未清晰將當(dāng)日的作業(yè)詳細(xì)情況告知乙方。導(dǎo)致了23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的員工死亡。
②安全辦法不詳細(xì)、不執(zhí)行。在擬定有關(guān)安全辦法時沒有針對吊裝施工的詳細(xì)情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全辦法,有關(guān)安全要求中既沒有對各單位在現(xiàn)場必要人員作出清晰規(guī)則,也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行一致和諧辦理的條款。施工各方均未擬定相應(yīng)程序及指定詳細(xì)人員對會上提出的有關(guān)規(guī)則進(jìn)行詳細(xì)執(zhí)行。例如,為吊裝工程擬定的工作牌制度就基本沒有執(zhí)行。
3.主要原因
施工作業(yè)中違規(guī)指揮。施工現(xiàn)場指揮在產(chǎn)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需求更改施工計劃時,違背吊裝工程計劃中關(guān)于“在施工進(jìn)程中,任何人不得隨意改變施工計劃的作業(yè)要求如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須經(jīng)過一定的程序以保證整個施工進(jìn)程安全”的規(guī)則,未按程序編制修正書面作業(yè)指令和逐級報批,在未采納任何安全保證辦法的情況下,下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩,導(dǎo)致事端產(chǎn)生。
四、事端結(jié)論
在吊裝主梁進(jìn)程中,施工現(xiàn)場指揮違規(guī)指揮、操作,在未采納任何安全保證辦法情況下,放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩,剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整進(jìn)程中受力失衡,致使剛性腿外側(cè)傾倒,并順次拉動主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
施工進(jìn)程中需求修正原施工計劃時,未按程序編制修正書面作業(yè)指令和逐級報批。原吊裝工程計劃不完善、批閱把關(guān)不嚴(yán),審閱和批準(zhǔn)時有關(guān)人員未能發(fā)現(xiàn)存在的問題,使得吊裝工程計劃和作業(yè)輔導(dǎo)在重要環(huán)節(jié)上失去了輔導(dǎo)效果施工現(xiàn)場缺少一致嚴(yán)厲的辦理,安全辦法不執(zhí)行是事端傷亡擴(kuò)展的原因。
五、事端預(yù)防辦法
(1)工程施工必須堅持科學(xué)的態(tài)度,嚴(yán)厲按照規(guī)章制度辦事,堅決根絕有章不循、違章指揮,憑經(jīng)歷辦事和僥幸心理。進(jìn)行起重吊裝等危險性較大的工程施工時,應(yīng)當(dāng)清晰禁止其他與吊裝工程無關(guān)的穿插作業(yè),無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場,以保證施工安全。
(2)必須執(zhí)行建設(shè)項目各方的安全責(zé)任,強化建設(shè)工程中外來施工部隊和勞動力的辦理,堅決根絕“以包代管”。要重視對外來施工部隊及臨時用工的安全辦理和訓(xùn)練教育,必須堅持嚴(yán)厲的批閱程序,必須堅持先訓(xùn)練后上崗的制度,對特種設(shè)備作業(yè)人員要嚴(yán)厲考核,持證上崗。
(3)中央辦理企業(yè)在進(jìn)行重大施工前,應(yīng)主意向所在地監(jiān)管部門存案:有關(guān)部門應(yīng)加強監(jiān)督。
(4)要重視和標(biāo)準(zhǔn)高等院校進(jìn)行工程施工時的安全辦理教育。